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第九节 烧伤照顾护士纪录单誊写要求
作者：徐荣祥 出书社：中国科学手艺出书社 刊行日期：2009年7月【照顾护士纪录特点】
1做好照顾护士纪录
整体照顾护士方法中照顾护士纪录接纳方法，即问题(Problem)+步伐(Interventions)+效果(Object) 。照顾护士纪录原则：①以照顾护士程序为框架；②反应照顾护士的全历程及动态转变；③内容详细、真实、实时、完整、连贯 。
2评价照顾护士目的
（1）目的实现的水平①达标；②基本达标；⑧未达标 。
（2）评价照顾护士妄想①网络的资料是否准确；②照顾护士诊断或照顾护士问题是否准确；③照顾护士步伐是否适当，执行是否有用；④病人是否乐于接受、起劲配合；⑤病情是否有所改变或泛起新问题 。
（3）评价的效果①继续 。问题未解决，步伐相宜，则继续执行；②修订 。诊断依然保存，须修订照顾护士预期目的和步伐；③阻止 。问题已解决，目的、步伐均阻止；④扫除或确定 。对可能性问题，举行扫除或确定 。
（4）评价的方法①自我评价(主观评价) 。分担护士自己对自己执行照顾护士程序的情形举行的评价；②客观评价 。护士长对护士执行照顾护士程序的评价 。
3病情纪录主要性
对烧伤病人尤其是大面积烧伤危重病人，举行详尽的视察，做详细的病情纪录，这在整个治疗历程中，占有极其主要的职位 。由于护士时时刻刻都守护在病人床旁，详细、实时地纪录病情、用药及治疗情形，因此这是很主要的治疗参考资料 。以往只注重烧伤专科疾病，忽视整体评估，个体照顾护士步伐缺乏效果评价 。
【照顾护士纪录要领】
1照顾护士纪录要求
（1）一样平常烧伤照顾护士纪录要求①内容真实、详细、眉栏项目齐全；②语言简明简要、准确；③誊写清晰、不随意涂改，纪录收支量标准统一；②首次照顾护士纪录应于当班完成，出院时有小结 。
（2）一样平常烧伤患者新入院时应纪录入院时间、生命体征、入科方法、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处置惩罚情形、照顾护士级别、饮食 。
（3）照顾护士级别纪录次数要求特殊照顾护士病人设特护单随时纪录；Ⅰ级照顾护士病人1～2小时纪录一次；Ⅱ级照顾护士病人3～4小时纪录一次；Ⅲ级照顾护士病人12～24小时纪录一次 。如遇病情转变或有特殊检查治疗、饮食种类改变随时纪录 。注重评估时响应时间栏内应纪录生命体征 。
（4）危重烧伤病人严密视察并纪录尿量、脉搏、呼吸、体温及精神状态和治疗用药后爆发的转变等等 。要准确纪录每一单位时间内的病情动态转变，时间详细到分钟，纪录内容包括病人主诉、症状、体征、处治步伐和效果，以及特殊检查、治疗，照顾护士步伐等 。一样平常来讲，危重烧伤照顾护士纪录除纪录病情、心理状态、头脑运动、食欲、巨细便、创面转变外，还要纪录治疗及种种磨练的效果 。
（5）另外特殊检查（与烧伤合并症诊断有直接资助的）要纪录 。
2照顾护士步伐及效果评价
原则上是有照顾护士步伐就得有用果评价 。
（1）照顾护士步伐就是护士凭证烧伤照顾护士通例要求，为烧伤病人接纳的有助于减轻痛苦，资助烧伤疾病恢复的有用步伐 。例如准时涂MEBO、翻身，推拿受压皮肤，预防褥疮爆发 。半坐卧位有利于头面颈、胸部创面消肿 。头高位有利于病人脑水肿恢复（一样平常病人）15°～30° 。平卧位适用于重症烧伤或昏厥病人 。下肢烧伤抬高30°～40°等 。发热病人物理降温均属于照顾护士步伐 。
（2）收支液量纪录正凡人天天液体摄入量与倾轧量坚持动态平衡 。当大面积烧伤休克，合并有心脏、肾脏、肝功效不全等，需纪录病人昼夜摄入和倾轧液量，使之成为相识病情、协助诊断、决议治疗计划的主要依据 。因此护士必需实时准确地做好这项事情 。
（3）纪录内容与要求①逐日摄入量包括逐日饮水量、输液量、输血量，纪录要准确，病人饮水容器应牢靠，并测定容量 。固体食物应纪录其单位数目，如馒头两个，米饭一碗50g等；②逐日倾轧量包括粪便和尿量 。对尿失禁的病人，应给予接尿步伐或留置尿管；能自行排尿者，可纪录每次尿量，24小时计总量 。别的对其他倾轧液，如胃肠减压吸出液、烧伤创面渗透液、创面液化物及创面引流液等，也应作为倾轧量加以丈量和纪录 。
（4）纪录要领严酷凭证医嘱执行 。要领有三种：①一样平常情形下，夜班护士按划准时间总结24小时的收支液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内；②大面积烧伤渗透期 48小时内每8小时总结1次收支量，其中包括输入的晶体、胶体及水分和倾轧的尿量、创面引流量、吐逆量、大便量、胃肠减压排液量等；③大面积烧伤渗透期48小时后，逐日总结收支量两次，一次为早7点至晚7点的12小时，另一次为早7点至越日早7点的24小时；④关于碳酸氢钠晶体溶液量的盘算要领，由于碳酸氢钠使用时多用5%的溶液，而其等渗液的浓度为125%，因此，在总结盘算晶、胶、水量时，不可按5%的浓度盘算碳酸氢钠的量，应把5%的碳酸氢钠稀释4倍 。
（5）照顾护士纪录单保存的问题①病情纪录太简朴，只有烧伤主诉，无症状，无体征等，自动询问病人太少；②护士对主观与客观判断有混淆 。若是病人是主观感受，必需注明“患者主诉……” 。例如，“病人涂MEBO有辣痛”为主观纪录，护士只形貌创面疼痛，无水平，并且不加评估；③液化期创面引流物几多未形貌；④收支量纪录禁绝确，只纪录输液量，未纪录饮食量；⑤病情纪录不真实，统一疾病病人，眉栏中所填写诊断与入院诊断不相符 。有病情转变时，用药处置惩罚找不到与诊断有关的内容 。
【注重事项】
有针对性地纪录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、巨细便情形 。
纪录病情转变症状、体征 。此项纪录体现与照顾护士有关的身体评估内容 。例如：烧伤合并心功效不全病人，医生查体重点是心脏和肺，心脏听诊有无奔马律、肺啰音等；而护士要视察尿量、饮食、输液量、丈量水肿等，用以视察病情是否转归 。
纪录化验检查的阳性效果，以便视察病情 。不要求写主观剖析内容 。
照顾护士操作的内容应纪录操作时间，要害的办法等 。
暂时给药应纪录药名、剂量、服药后病人反应，从而能体现照顾护士程序的连贯性 。
病人有症状时医生未给予处置惩罚意见，嘱“视察”，视察同样也是医嘱，要纪录医生的全名嘱视察的内容 。
记你所做的事、做你所写的，没有做的不可纪录 。纪录的内容，可作为执法依据来举证，以掩护护士的正当权益 。